北縣某婦幼醫院護士竟然打錯針，導致新生兒致死，令人錯愕與遺憾。受過專業訓練的護理人員，因為粗心大意，誤將肌肉鬆弛劑當成B型肝炎疫苗，造成無法彌補的慘劇。類似拿錯藥打錯針、誤診誤判的醫療糾紛，時有所聞，管理與人為的疏失，難辭其咎。

而最近鬧得滿城風雨的假酒事件、農金政策引起基層強烈反彈，教改政策也踢到鐵板而面臨存廢的考驗……，似都與打錯針拿錯藥有類似之處。雖說原因有許多，不夠用心應是最關鍵因素。

我們知道，不努力一定不會成功，但不夠用心的努力卻也不一定會成功。如果方法不對、方向不對，不但達不到目的，有時做了反而比不做更糟。護士拿錯藥打錯針，受害吃苦可能只是少數人。但是，政策及施政方向錯誤，受害吃苦就不只是少數人，而是全民，甚至造成嚴重後遺症。

以假米酒喝死人事件來說，如果不是米酒由二十餘元一下子暴漲至五、六倍的一百多元，在成本與售價之間暴利驚人，又怎麼會誘使私釀、造假成風，當然也不會造成喝死人事件頻傳、假酒抓不完、劣酒驗不完。如今追根究柢，才發現原來是政策偏差，不了解民情，管理監督疏失。而在問題發生以後，處理的腳步又慢半拍，終於造成廣大的民眾不滿，逼使行政院成立跨部會「私劣菸酒查緝小組」，積極研究，大幅調降米酒稅，及加強私劣酒查緝工作。

國事如麻經緯萬端，政府雖說有改革的決心，但是改革卻必須更加用心，以「先他後我、無私無我」胸懷圓融行事。特別是與民眾生命財產息息相關的民生問題、醫療糾紛、司法公正……等問題，更應該如此，類似的不幸事件才得以減至最低、甚至於消失。